Title: Potwierdzenie przyjęcia wniosku przez urząd gminy lub miasta
Author: Dominik_Krus
Last saved by: Roksana Niewiadomska
Company: Wolters Kluwer Polska Sp z o.o.
Document comments: ZNAKI:3967

| | Potwierdzenie przyjęcia wniosku przez urząd gminy lub miasta
WNIOSEK | | (pieczęć)
o zwrot podatku akcyzowego zawartego w cenie oleju napędowego wykorzystywanego do produkcji rolnej | | ................................................ Data przyjęcia i podpis
na rok | | | | | Luty ☐ *	sierpień ☐ ** | |

Podstawa prawna:

ustawa z dnia 10 marca 2006 r. o zwrocie podatku akcyzowego zawartego w cenie oleju napędowego wykorzystywanego
do produkcji rolnej (Dz. U. Nr 52, poz. 379, z późn. zm.).

Termin składania wniosku: | od dnia 1 lutego do ostatniego dnia lutego; od dnia 1 sierpnia do dnia 31 sierpnia.

Miejsce składania wniosku:

wójt, burmistrz (prezydent miasta) właściwy ze względu na miejsce położenia gruntów będących w posiadaniu lub
współposiadaniu producenta rolnego.

I. MIEJSCE SKŁADANIA WNIOSKU
| 01. Wójt, burmistrz (prezydent miasta), do którego jest składany wniosek |
II. DANE IDENTYFIKACYJNE WNIOSKODAWCY
| 02. Nazwisko/Nazwa pełna | | 05. NIP*** |
| | | 06. PESEL **** |
| | | 07. Numer dowodu osobistego**** |
| | | 07a. Wydany przez |
| 03.	Pierwsze imię/ Nazwa skrócona | 04. Drugie imię | | 08. Inny dokument potwierdzający tożsamość (rodzaj, numer dokumentu)**** |
| | | | 08a. Wydany przez | |

09. Numer w Krajowym Rejestrze Sądowym (w przypadku gdy producent rolny
podlega wpisowi do tego rejestru)

III. MIEJSCE ZAMIESZKANIA I ADRES / SIEDZIBA I ADRES PRODUCENTA ROLNEGO
| 10. Państwo | 11. Województwo | 12. Powiat |
| 13. Gmina | 14. Ulica | 15. Nr domu | 16. Nr lokalu |
| 17. Miejscowość | 18. Kod pocztowy | 19. Poczta |
IV. OŚWIADCZENIE O POWIERZCHNI UŻYTKÓW ROLNYCH
Oświadczam, że jestem posiadaczem użytków rolnych o powierzchni | | ha | | a,
współposiadaczem użytków rolnych o powierzchni | | ha | | a | określonej w ewidencji
gruntów i budynków wg stanu na dzień 1 lutego | | | | | roku, wykorzystywanych do produkcji rolnej,
położonych na obszarze gminy | |
V. INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH
| 20. Liczba załączników***** |
* | Zaznaczyć w przypadku wniosku o zwrot podatku za okres od dnia 1 sierpnia do dnia 31 stycznia.
** | Zaznaczyć w przypadku wniosku o zwrot podatku za okres od dnia 1 lutego do dnia 31 lipca.

***

Podają te podmioty, które są obowiązane posiadać NIP na podstawie przepisów ustawy z dnia 13 października 1995 r.
o zasadach ewidencji i identyfikacji podatników i płatników (Dz. U. z 2012 r. poz. 1314 oraz z 2013 r. poz. 2).

**** | Podać numer PESEL albo numer dowodu osobistego albo rodzaj i numer innego dokumentu potwierdzającego tożsamość.
***** | Podać liczbę faktur VAT albo ich kopii. | 1/2

21. Załączniki: | Nazwa załącznika | Liczba załączników
VI. Proszę o wypłacenie zwrotu podatku w gotówce	☐
Proszę o przekazanie zwrotu podatku na rachunek bankowy	☐
VII. NUMER RACHUNKU BANKOWEGO (w przypadku przelewu zwrotu podatku na rachunek bankowy)
| 22. Nazwisko i imię/nazwa oraz adres posiadacza rachunku |
| 23. Nazwa pełna banku |
| 24. Pełny numer rachunku bankowego |
VIII. ZGODA WSPÓŁPOSIADACZY NA WYPŁATĘ ZWROTU PODATKU******
| 1)       (imię i nazwisko) 2)       (imię i nazwisko) 3)       (imię i nazwisko) 4)       (imię i nazwisko) 5)       (imię i nazwisko) 6)       (imię i nazwisko) | (data i podpis)       (data i podpis)       (data i podpis)       (data i podpis)       (data i podpis)       (data i podpis) |
IX. OŚWIADCZENIA

Oświadczam, że:
1)	znane mi są skutki składania fałszywych oświadczeń wynikające z art. 297 § 1 Kodeksu karnego;
2)	znane mi są zasady przyznawania zwrotu podatku akcyzowego zawartego w cenie oleju napędowego wykorzystywanego do
produkcji rolnej.

| 25. Data i podpis wnioskodawcy |
| data wypełnienia wniosku (dzień - miesiąc - rok) | ......................................................................... czytelny podpis wnioskodawcy |
X. ADNOTACJE URZĘDU GMINY/MIASTA
26. Uwagi
****** Wypełnić w przypadku, gdy grunty gospodarstwa rolnego stanowią przedmiot współposiadania (nie dotyczy współmałżonków). | 2/2